Uma nova pesquisa internacional está mexendo com uma ideia que por muito tempo foi tratada como regra na cardiologia: pessoas com fibrilação atrial precisam mesmo tomar anticoagulantes por toda a vida, ou um implante colocado uma única vez pode oferecer proteção contra AVC de forma semelhante - e ainda diminuir sangramentos? Os resultados já estão alimentando debates em consultórios de cardiologia e hospitais.
O que é a fibrilação atrial - e por que ela é tão perigosa
A fibrilação atrial é uma das arritmias mais comuns. Ela atinge cerca de 1% da população geral e, entre pessoas com mais de 80 anos, a prevalência passa de 10%. Nessa condição, o coração perde a regularidade do ritmo: os átrios deixam de se contrair com força e passam a “fibrilar”, com movimentos desorganizados.
Com isso, o sangue tende a ficar represado dentro do coração, especialmente em uma pequena bolsa do átrio esquerdo chamada apêndice atrial esquerdo (também conhecida como “aurícula esquerda”). Nesse local, podem se formar coágulos.
"Na forma frequente de fibrilação atrial não valvar, mais de 90% dos coágulos que desencadeiam AVC se formam justamente nesse apêndice atrial esquerdo."
Se um coágulo se desprende, ele pode seguir pela corrente sanguínea até o cérebro e obstruir um vaso - causando um AVC. Em média, quem tem fibrilação atrial apresenta um risco de AVC cerca de cinco vezes maior do que pessoas da mesma idade sem essa arritmia.
Padrão até agora: anticoagulantes - eficazes, mas com custos
Para evitar a formação desses coágulos perigosos, há anos médicos prescrevem anticoagulantes orais, isto é, “afinadores do sangue” em comprimidos. Entre os mais usados hoje estão os chamados novos anticoagulantes orais (NOAC/DOAC), que exigem menos monitorização do que o antigo Marcumar.
Apesar da boa eficácia, existem três pontos críticos:
- Risco de sangramento: quanto mais o sangue é anticoagulado, maior a chance de ocorrerem sangramentos internos - por exemplo no trato gastrointestinal ou, mais raramente (porém de forma especialmente grave), no cérebro.
- Adesão ao tratamento: muitas pessoas esquecem doses ou interrompem a medicação por conta própria. Estimativas indicam que cerca de 40% das pacientes e dos pacientes não tomam os anticoagulantes prescritos de maneira consistente.
- Polifarmácia: sobretudo em idosas e idosos, já é comum o uso de vários medicamentos ao mesmo tempo. Incluir mais uma medicação contínua eleva o risco de interações e efeitos adversos.
É nesse contexto que surge uma alternativa: em vez de anticoagular o corpo inteiro por tempo indefinido, fecha-se a “bolsa” do coração onde a maioria dos coágulos se origina.
Oclusão com o implante WATCHMAN: um “tampão” para o apêndice atrial esquerdo
O sistema avaliado chama-se WATCHMAN FLX. Trata-se de um pequeno “guarda-chuva” metálico com uma malha fina, desenhado para vedar o apêndice atrial esquerdo por dentro.
A colocação é minimamente invasiva e costuma ser feita pela virilha: um cateter é introduzido no sistema venoso e avançado até o coração. Ali, o cardiologista posiciona o implante no apêndice atrial esquerdo e o abre para que ele se fixe.
Quando o dispositivo está bem assentado e com vedação adequada, ele permanece no coração de forma permanente. Após algum tempo, tecido do próprio organismo cresce sobre a estrutura, e a cavidade fica, por assim dizer, “selada”. Assim, o sangue deixa de se acumular naquele local e a chance de formação de coágulos tende a cair significativamente.
"A ideia é que um fechamento único do apêndice atrial esquerdo elimine o principal ponto de partida do risco de AVC - sem precisar anticoagular intensamente o sangue em todo o organismo."
O estudo CHAMPION-AF: implante versus tratamento padrão, frente a frente
Para testar essa estratégia com rigor, uma equipe internacional conduziu o grande estudo CHAMPION-AF. Participaram cerca de 3.000 pacientes com fibrilação atrial não valvar. A idade média foi de 72 anos; o risco de AVC era moderado e o risco de sangramento, relativamente baixo.
As participantes e os participantes foram randomizados em dois grupos:
- Grupo anticoagulante: recebeu um anticoagulante oral moderno (NOAC), conforme as recomendações atuais de diretrizes.
- Grupo implante: realizou o fechamento do apêndice atrial esquerdo por cateter com o sistema WATCHMAN FLX.
O acompanhamento se estendeu por três anos. Foram analisados desfechos combinados, incluindo AVC (isquêmico e hemorrágico), morte cardiovascular e embolias sistêmicas (coágulos que obstruem vasos em outros órgãos).
O implante protege tão bem quanto?
Após três anos, a comparação de eficácia ficou muito próxima entre as estratégias:
- No grupo do implante, 5,7% apresentaram eventos cardiovasculares graves desse conjunto.
- No grupo em uso de anticoagulante, o percentual foi de 4,8%.
Do ponto de vista estatístico, essa diferença atende aos critérios de não inferioridade: no panorama geral, o implante não se mostrou pior do que a terapia padrão com NOAC.
Um detalhe chamou atenção: para mortes, embolias sistêmicas e AVC hemorrágico, não apareceu uma diferença clara. Já os AVC isquêmicos (por obstrução do vaso) ocorreram um pouco mais no grupo do implante (3,2% versus 2%). Esse sinal será examinado com mais cuidado no follow-up planejado de cinco anos.
Bem menos sangramentos relevantes com a oclusão
A diferença ficou mais marcada quando o foco foi segurança - especificamente, sangramentos importantes. O estudo avaliou sobretudo sangramentos graves ou clinicamente relevantes que não estivessem diretamente ligados ao procedimento.
Os números foram expressivos:
- 10,9% das pacientes e dos pacientes com implante tiveram esse tipo de sangramento ao longo de três anos.
- 19% das pacientes e dos pacientes em NOAC foram afetados.
Isso equivale a uma redução relativa de risco de aproximadamente 45% a favor do implante. Mesmo incluindo os sangramentos associados ao procedimento no grupo do implante, a vantagem permaneceu: 12,8% versus 19%.
"Ao somar eventos graves - mortes cardiovasculares, AVC, embolias sistêmicas e sangramentos relevantes não procedimentais - observa-se um 'benefício clínico líquido' de 15,1% no grupo do implante, comparado a 21,8% no grupo em medicação contínua."
Para quem o implante pode ser indicado - e para quem talvez não
Até aqui, cardiologistas vinham reservando o fechamento do apêndice atrial esquerdo principalmente para pessoas que não toleram anticoagulantes ou que têm risco muito elevado de sangramento - por exemplo, após sangramentos gastrointestinais recorrentes ou quedas com traumatismo craniano.
Os dados do CHAMPION-AF sugerem que o implante também pode ser uma alternativa para pacientes que, em tese, seriam candidatas e candidatos adequados a NOAC contínuo. Se isso se confirmar, trata-se de uma mudança de paradigma: sair do “apenas quando não há outra saída” e passar a uma estratégia realmente alternativa.
Ainda assim, não é tão simples, porque há limitações importantes:
- Foi avaliado apenas um dispositivo específico (WATCHMAN FLX) seguindo um protocolo fixo.
- Pessoas com insuficiência cardíaca muito avançada foram excluídas.
- O leve aumento de AVC isquêmico no grupo do implante ainda precisa de explicação.
Outros trabalhos, como o projeto alemão CLOSURE-AF, em uma população de risco muito alto, não encontraram um benefício tão nítido da estratégia com implante e relataram mais complicações relacionadas ao dispositivo. Isso reforça a necessidade de cautela antes de ampliar rapidamente as indicações.
O que pacientes com fibrilação atrial devem saber agora
Para quem convive com fibrilação atrial, a mensagem prática é que o leque de opções está aumentando. Optar por implante ou por anticoagulante não elimina a necessidade de conversar com a médica ou o médico - pelo contrário, torna a decisão compartilhada ainda mais crucial.
Perguntas que costumam pesar no momento de decidir incluem:
- Qual é o meu risco individual de AVC (por exemplo, pelo escore CHA2DS2-VASc)?
- Qual é o meu risco de sangramento (HAS-BLED e comorbidades específicas)?
- Eu já tive sangramentos usando anticoagulantes?
- Eu consigo e quero manter o uso de comprimidos de forma confiável por anos?
- Eu aceito um procedimento por cateter no coração, com um risco procedimental, ainda que pequeno?
Em especial para pessoas que usam muitos medicamentos, sofrem quedas frequentes ou têm dificuldade em manter a tomada regular de comprimidos, a oclusão por implante passa a ficar mais próxima como alternativa.
Riscos e rotinas práticas do procedimento de implante
O procedimento costuma ser realizado com sedação leve ou anestesia geral e, em centros experientes, frequentemente dura menos de uma hora. Um cateter fino é introduzido pela veia da virilha até o coração direito e então atravessa o septo interatrial para alcançar o átrio esquerdo. Nesse ponto, a equipe posiciona o “tampão” no apêndice atrial esquerdo.
Entre as possíveis complicações, estão:
- sangramento no local da punção na virilha
- lesão do septo do coração ou da parede cardíaca
- mau posicionamento ou deslocamento do implante
- raramente, derrame pericárdico, que exige tratamento rápido
Em geral, a internação para observação dura de um a dois dias. Com frequência, recomenda-se um período de anticoagulação temporária por algumas semanas ou meses, até que o implante esteja completamente incorporado.
Como médicas e médicos podem decidir daqui para frente
Com esses novos resultados, a discussão tende a se intensificar entre especialistas. Grupos responsáveis por diretrizes precisarão decidir se - e de que forma - o fechamento do apêndice atrial esquerdo deve entrar nas recomendações para grupos mais amplos de pacientes. Ao mesmo tempo, seguradoras e hospitais vão avaliar que perfis podem esperar maior benefício e quais riscos são aceitáveis.
Um caminho provável é a adoção por etapas: no início, devem se beneficiar sobretudo pessoas cujo risco de sangramento com NOAC de longo prazo pareça alto ou que tenham evidências de baixa adesão ao uso diário. Com mais experiência e acompanhamentos mais longos, o espectro pode se ampliar - desde que o pequeno excesso observado de AVC isquêmico não se consolide como um problema.
Para quem tem fibrilação atrial, vale levar esse tema para a próxima consulta, especialmente após a avaliação de risco de AVC. Não existe recomendação universal, mas a oclusão com implante já passou a ser uma opção que merece ser discutida, em pé de igualdade com a terapia clássica de anticoagulação contínua.
Comentários
Ainda não há comentários. Seja o primeiro!
Deixar um comentário