Contraceptivos hormonais combinados e o risco de AVC criptogénico em mulheres

Para milhões de mulheres, os contraceptivos hormonais combinados fazem parte da rotina: são uma alternativa prática e eficaz para evitar a gravidez e também para regular o ciclo menstrual.

Ao mesmo tempo, novos dados vêm chamando atenção para um risco grave - e frequentemente subestimado: o AVC.

Resultados recentes apresentados na Conferência da Organização Europeia de AVC indicam que os contraceptivos hormonais orais combinados (que reúnem estrogénio e progestagénio) podem aumentar de forma importante a probabilidade de mulheres terem um AVC criptogénico. Trata-se de um evento súbito e sério, classificado como “sem causa evidente”.

Esse ponto é especialmente relevante porque, entre adultos jovens - sobretudo mulheres - os AVCs criptogénicos respondem por cerca de 40% de todos os AVCs. O dado sugere que podem existir fatores específicos relacionados ao sexo que contribuam para esse risco, como o uso de contraceção hormonal. As evidências apresentadas agora reforçam essa hipótese.

O que o estudo Secreto encontrou sobre AVC criptogénico

No congresso deste ano, investigadores divulgaram resultados do estudo Secreto, uma pesquisa internacional dedicada a entender as causas de AVCs sem explicação em pessoas jovens entre 18 e 49 anos. No total, foram incluídos 608 doentes com AVC isquémico criptogénico, recrutados em 13 países europeus.

Um dos achados mais marcantes foi o seguinte: mulheres que utilizavam contraceptivos orais combinados tiveram uma probabilidade três vezes maior de sofrer um AVC criptogénico quando comparadas às não utilizadoras. E essa associação permaneceu mesmo após os investigadores ajustarem a análise para outros fatores que também podem aumentar o risco de AVC (como obesidade e histórico de enxaquecas).

Contraceptivos hormonais combinados e eventos vasculares: o que já se sabia

Já está bem estabelecido que contraceptivos hormonais com estrogénio e progestina (a forma sintética do progestagénio) carregam um pequeno aumento no risco de eventos graves, incluindo AVC - em especial o AVC isquémico, que ocorre quando o fluxo de sangue para uma área do cérebro é bloqueado.

Ainda assim, um estudo publicado no início deste ano - que acompanhou mais de dois milhões de mulheres - apontou que contraceptivos hormonais combinados, incluindo pílula, dispositivos intrauterinos (DIU), adesivos e anéis vaginais (todos com estrogénio sintético e progestagénio), foram associados a riscos mais altos tanto de AVC como de enfarte.

No mesmo trabalho, o anel vaginal elevou o risco de AVC em 2.4 vezes e o risco de enfarte em 3.8 vezes. Já o adesivo contraceptivo foi associado a um aumento de quase 3.5 vezes no risco de AVC.

De forma interessante, os autores também analisaram um método apenas com progestina (o DIU) e observaram que não houve aumento de risco nem para enfarte nem para AVC.

Em conjunto, esses achados recentes apontam para o estrogénio como possível principal motor do risco de AVC. Embora o risco absoluto continue baixo - isto é, menos de 40 em cada 100,000 mulheres que usam um contraceptivo hormonal combinado terão um AVC - o impacto em nível populacional torna-se relevante, dado o grande número de utilizadoras no mundo.

Estrogénio e risco de AVC

Os contraceptivos hormonais combinados contêm versões sintéticas das hormonas sexuais estrogénio (geralmente etinilestradiol) e uma progestina (a versão sintética do progestagénio).

No organismo, o estrogénio natural participa do processo de coagulação, algo essencial para cicatrizar feridas e evitar hemorragias excessivas.

O estrogénio sintético dos contraceptivos, porém, tende a ser mais potente e é administrado em doses mais altas e constantes. Ele estimula o fígado a produzir mais proteínas de coagulação e diminui anticoagulantes naturais - deslocando o equilíbrio para uma formação de coágulos mais fácil.

Esse mecanismo, embora ajude a conter sangramentos, também pode aumentar a probabilidade de coágulos anormais que levam a condições como o AVC. O risco pode ser ainda maior em pessoas que fumam, têm enxaquecas ou possuem predisposição genética para coagular.

Quando um coágulo se forma numa artéria que irriga o cérebro - ou se desprende e viaja pela corrente sanguínea até o cérebro - ele pode bloquear a circulação e provocar um AVC isquémico, o tipo mais comum de AVC. Coágulos também podem surgir em veias profundas (como as das pernas ou em torno de órgãos).

Além do efeito na coagulação, o estrogénio pode aumentar ligeiramente a pressão arterial e influenciar o comportamento dos vasos sanguíneos com o tempo, o que também contribui para elevar o risco de AVC.

Esses efeitos do estrogénio na coagulação podem ajudar a entender por que os dados apresentados no congresso encontraram uma associação entre uso de contraceptivos combinados e maior risco de AVC criptogénico. Ainda que o AVC criptogénico não tenha uma causa aparente, ele vem sendo cada vez mais relacionado a fatores discretos e difíceis de detectar - como a coagulação influenciada por hormonas.

Como interpretar o risco

Ao ver esses números, é comum sentir alarme - mas é essencial olhar para o risco com proporção. O risco absoluto, ou seja, quantas pessoas de facto são afetadas, continua baixo.

Por exemplo, estimativas dos investigadores sugerem que pode ocorrer um AVC adicional por ano para cada 4,700 mulheres que usam a pílula combinada.

Para a maioria das utilizadoras, isso continuará a ser um evento raro. No entanto, quando se considera que milhões de mulheres usam esses métodos globalmente, mesmo um aumento pequeno pode transformar-se num número relevante de AVCs na população - algo que ganha peso diante da elevada proporção de AVC criptogénico em mulheres jovens.

Apesar dos riscos associados aos contraceptivos hormonais combinados, muitas mulheres seguem a utilizá-los - seja porque não recebem informação completa sobre os riscos, seja porque as alternativas podem ser menos eficazes, menos acessíveis ou trazer outras dificuldades.

Parte do motivo de essa troca ter sido tão normalizada está no subfinanciamento e na baixa prioridade histórica atribuída à pesquisa em saúde das mulheres. Durante muito tempo, a investigação médica focou desproporcionalmente em homens - com mulheres excluídas de estudos ou tratadas como um detalhe secundário.

O resultado é que a compreensão sobre como os contraceptivos hormonais afetam a fisiologia feminina para além do controlo da fertilidade ainda é limitada. Assim, efeitos adversos permanecem mal compreendidos, pouco comunicados e insuficientemente enfrentados.

As mulheres têm o direito de tomar decisões informadas sobre a própria saúde e o próprio corpo. Isso começa com acesso a informação correta sobre riscos e benefícios reais de cada opção contraceptiva.

Também implica entender, por exemplo, que embora os contraceptivos hormonais combinados tragam um pequeno risco de coágulos e de AVC, a gravidez e as semanas após o parto apresentam um risco ainda maior dessas mesmas complicações. Esse contexto é indispensável para escolhas verdadeiramente informadas.

Nenhum método contraceptivo é perfeito. Mas, quando as mulheres recebem o quadro completo, podem selecionar a opção que melhor se adapta às suas necessidades. Além disso, é necessário mais investigação que reflita a diversidade e a complexidade dos corpos das mulheres - não só para melhorar a segurança, como para ampliar alternativas e fortalecer a autonomia nas decisões.

Laura Elin Pigott, Professora Sénior em Neurociências e Neuroreabilitação, Coordenadora de Curso no Colégio de Saúde e Ciências da Vida, London South Bank University

Este artigo foi republicado de The Conversation sob uma licença CC. Leia o artigo original.