Revisão no JAMA Psychiatry pode subestimar os efeitos de abstinência de antidepressivos

Uma nova revisão sobre os efeitos de abstinência de antidepressivos - assinada por acadêmicos, vários deles com vínculos próximos a fabricantes de medicamentos - pode minimizar os possíveis danos para quem usa antidepressivos por longos períodos, ao dar peso excessivo a estudos de curto prazo financiados pela indústria.

Cada vez mais se reconhece que interromper antidepressivos - sobretudo após uso prolongado - pode desencadear sintomas de abstinência graves e, em alguns casos, incapacitantes. No Reino Unido, o próprio governo já enquadra o tema como um problema de saúde pública.

Como as diretrizes clínicas atrasaram o reconhecimento do problema

Um dos motivos centrais para esse tema ter levado décadas para ganhar visibilidade, desde a chegada dos antidepressivos modernos ao mercado, é que diretrizes médicas - como as produzidas pelo NICE (Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados, da Inglaterra) - por muitos anos descreviam os efeitos de abstinência como "breves e leves".

Essa formulação se apoiava em estudos conduzidos por empresas farmacêuticas nos quais as pessoas usaram a medicação por apenas oito a 12 semanas. Assim, quando pacientes posteriormente passaram a relatar sintomas severos e persistentes, muitos médicos não os levaram a sério, porque esses relatos entravam em conflito com o que as diretrizes faziam parecer esperado.

O que os dados de pacientes do NHS indicam sobre a abstinência de antidepressivos

Nossas pesquisas recentes ajudam a entender por que existe essa discrepância. Encontrámos uma associação clara entre o tempo de uso de antidepressivos e a probabilidade de ocorrer abstinência - e também entre esse tempo e a intensidade dos sintomas.

Fizemos um levantamento com pacientes do NHS (Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido) e observámos que pessoas que usaram antidepressivos por mais de dois anos tinham dez vezes mais chance de apresentar efeitos de abstinência; cinco vezes mais chance de que esses efeitos fossem graves; e 18 vezes mais chance de que fossem duradouros, em comparação com quem tomou os medicamentos por seis meses ou menos.

Entre pacientes que usaram antidepressivos por menos de seis meses, os sintomas de abstinência, na maioria das vezes, foram leves e de curta duração. Três quartos relataram ausência de sintomas ou sintomas leves, e a maior parte desses quadros durou menos de quatro semanas.

Apenas um em cada quatro desses pacientes não conseguiu parar quando quis. Já entre utilizadores de longo prazo (mais de dois anos), dois terços relataram efeitos de abstinência moderados ou graves, sendo que um quarto apontou efeitos graves.

Quase um terço dos utilizadores de longo prazo descreveu sintomas que se prolongaram por mais de três meses. Quatro quintos dessas pessoas não conseguiram interromper os antidepressivos, apesar de terem tentado.

De acordo com uma investigação da BBC, cerca de 2 milhões de pessoas em uso de antidepressivos na Inglaterra tomam esses medicamentos há mais de cinco anos. Nos Estados Unidos, pelo menos 25 milhões de pessoas os utilizam por mais de cinco anos. O que ocorre em estudos de oito a 12 semanas está muito distante do que acontece, na prática, com milhões de pessoas quando interrompem o tratamento.

Avaliar o que acontece após apenas oito a 12 semanas de antidepressivos é como testar a segurança de um carro batendo-o contra uma parede a 5 km/h - e ignorar que, no mundo real, motoristas circulam a 60 km/h.

História a repetir?

Nesse contexto, uma revisão acabou de ser publicada na JAMA Psychiatry. Vários dos autores seniores declaram ter recebido pagamentos de empresas farmacêuticas.

Num cenário que lembra a repetição do passado, a revisão se baseia em ensaios de curto prazo - muitos financiados pela indústria - semelhantes aos que moldaram as primeiras diretrizes de tratamento. Os autores concluem que antidepressivos não causam efeitos de abstinência significativos.

A análise principal da revisão apoia-se em onze ensaios que compararam sintomas de abstinência em pessoas que interromperam antidepressivos com aqueles de pessoas que continuaram a usá-los ou que pararam um placebo. Em seis desses ensaios, os participantes usaram antidepressivos por oito semanas; em quatro, por 12 semanas; e em apenas um, por 26 semanas.

Os autores relatam um número ligeiramente maior de sintomas em quem interrompeu os antidepressivos, mas argumentam que isso não configuraria uma síndrome de abstinência "clinicamente significativa". Eles também sugerem que os sintomas poderiam ser explicados pelo "efeito nocebo" - quando expectativas negativas fazem a pessoa se sentir pior.

Na nossa avaliação, é provável que esses resultados subestimem de forma expressiva o risco de abstinência para os milhões de utilizadores que tomam esses medicamentos durante anos. A revisão não encontrou relação entre duração do uso e sintomas de abstinência, mas havia poucos estudos de longo prazo para testar adequadamente essa associação.

Também consideramos provável que a revisão subestime os efeitos de abstinência mesmo no curto prazo, ao assumir que o facto de algumas pessoas apresentarem sintomas semelhantes à abstinência ao interromper um placebo ou ao continuar um antidepressivo "anula" os efeitos de abstinência atribuíveis aos antidepressivos. Porém, essa suposição não é válida.

Sabemos que os efeitos de abstinência de antidepressivos se sobrepõem a efeitos adversos e a sintomas do dia a dia - mas sobreposição não significa equivalência. Quem interrompe um placebo relata sintomas como tontura e dor de cabeça porque esses eventos são comuns.

Ainda assim, como demonstrou outra revisão recente, os sintomas após a descontinuação de placebo tendem a ser mais leves do que os observados ao parar antidepressivos, que podem ser intensos o suficiente para exigir atendimento de urgência.

Por isso, subtrair a taxa de sintomas após interromper um placebo - ou após continuar um antidepressivo - dos sintomas de abstinência de antidepressivos tende a reduzir artificialmente a estimativa do verdadeiro alcance do problema.

A revisão também deixa de fora diversos estudos bem desenhados conduzidos por empresas farmacêuticas que encontraram taxas elevadas de sintomas de abstinência. Por exemplo, um estudo norte-americano observou que mais de 60% das pessoas que interromperam antidepressivos (após onze meses) tiveram sintomas de abstinência.

Os autores sugerem que a depressão após parar antidepressivos provavelmente representa o retorno da condição original, e não sintomas de abstinência, porque taxas semelhantes de depressão foram observadas em pessoas que pararam um placebo.

Mas essa conclusão apoia-se em dados limitados e pouco fiáveis - isto é, depende de participantes relatarem esses eventos espontaneamente, sem serem questionados, em vez de uma avaliação sistemática - e deriva de apenas cinco estudos.

Esperamos que a divulgação acrítica de uma revisão baseada no mesmo tipo de evidência de curto prazo que, no passado, levou ao sub-reconhecimento dos efeitos de abstinência não interrompa a crescente aceitação do problema nem atrase os esforços do sistema de saúde para apoiar potencialmente milhões de pessoas que podem ser severamente afetadas.

Os autores e a editora da nova revisão foram procurados para comentar.

Mark Horowitz, Pesquisador Clínico Visitante em Psiquiatria, UCL, e Joanna Moncrieff, Professora de Psiquiatria Crítica e Social, UCL

Este artigo foi republicado de The Conversation sob uma licença Creative Commons. Leia o artigo original.